Kostenerstattung für LASIK-Operation durch private Krankenversicherung

I. Ausgangssituation

In der letzten Zeit wurde die Rechtsprechung häufig mit der Frage der Kostenerstattungspflicht privater Krankenversicherungen für LASIK-Operationen befasst.

LASIK-Operationen werden seit mehr als 15 Jahren erfolgreich durchgeführt und sind vom Bundesverband der Augenärzte Deutschlands als Verfahren zur Korrektur von Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung anerkannt. Bei LASIK-Operationen handelt es sich um eine operative Behandlung der Fehlsichtigkeit, die lasergesteuert ist.

Häufig weigern sich private Krankenversicherer, die Kosten einer Augenlaserbehandlung zur Linderung einer Fehlsichtigkeit zu übernehmen. Dies wird mit dem angeblichen Nichtvorliegen eines Versicherungsfalles begründet.

II. Rechtliche Lage

1) In einer Vielzahl der  von Versicherern verwendeten Versicherungsbedingungen wird als Versicherungsfall in der privaten Krankheitskostenversicherung „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ verstanden. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang verweigern die privaten Krankenversicherer regelmäßig die Kostenerstattung mit dem Hinweis, das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen sei stets zumutbar und kompensiere die Fehlsichtigkeit sicherer und risikoärmer als eine Augenoperation. Teilweise wird auch vertreten, der Wunsch nach einer augenchirurgischen Korrektur sei rein kosmetisch bedingt, es läge also keine medizinische Indikation für eine LASIK-Operation vor.

2) In der Rechtsprechung wird die Frage der Erstattungspflicht bezüglich der Kosten für LASIK-Behandlungen unterschiedlich entschieden.

Grundsätzlich wird jedoch bejaht, dass die Fehlsichtigkeit eine Krankheit und die LASIK-Operation eine Heilbehandlung darstellt. Teilweise wird jedoch die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation verneint. So wird von einigen Gerichten vertreten, dass eine LASIK-Behandlung nur dann medizinisch notwendig sein soll, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist.

3) Nach anderer Auffassung wird die medizinische Notwendigkeit bejaht, da es sich bei der LASIK-Operation  um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt, dass geeignet ist, die Fehlsichtigkeit zu korrigieren.

Die Gerichte, die die Auffassung vertreten, dass eine Erstattungspflicht bezüglich der Kosten für LASIK-Operationen besteht, begründen dies damit, dass sich aus den im Einzelfall verwendeten Versicherungsbedingungen nicht ergebe, dass der Versicherungsnehmer sich bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Behandlung auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränken lassen muss. Bei der Frage, ob Kosten zu erstatten sind sollen lediglich medizinische Gesichtspunkte eine Rolle spielen. Im Rahmen der Versorgung des Versicherungsnehmers mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen wird die Fehlsichtigkeit nur korrigiert, das Leiden selbst jedoch nicht behoben. Eine LASIK-Operation beseitige jedoch in der Regel die Fehlsichtigkeit und sei deshalb vorzugswürdig.

4) Im Hinblick auf diese uneinheitliche Rechtsprechung ist ein von einem Versicherungsnehmer vor dem Bundesgerichtshof (BGH) erstrittenes Anerkenntnisurteil vom 16.09.2009 (AZ: IV ZR 3/09) von Bedeutung.

In diesem Verfahren wurden vor dem BGH Urteile des Amtsgerichts Köln und des Landgerichts Köln angegriffen, die eine Kostenerstattungspflicht für LASIK-Operationen verneinten. Die instanzlichen Entscheidungen des Amts- und Landgerichts führten aus, dass die traditionelle Korrekturmethode mittels einer Brille der LASIK-Operation vorzuziehen sei.

Im Gang des Revisionsverfahrens teilte der BGH jedoch offensichtlich mit, dass er die LASIK-Behandlung einer Fehlsichtigkeit im konkreten Fall als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen ansehe. Ein Prinzip der Nachrangigkeit gegenüber einer Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille etc.) ergebe sich aus den Versicherungsbedingungen nicht. Damit machte der BGH deutlich, dass er im konkreten Fall von einer Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung für die LASIK-Operation ausging. Darauf hin erkannte die beklagte private Krankenversicherung die Forderung des Versicherungsnehmers an, um die Veröffentlichung des Urteils mit Entscheidungsgründen und damit einen höchstrichterlichen Präzedenzfall zu verhindern.

Fazit:

Wie die oben stehenden Ausführungen zeigen, bestehen also durchaus Möglichkeiten, im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsverhältnisses die Kosten einer LASIK-Operation erstattet zu erhalten.

Entscheidend ist jedoch immer der konkrete Einzelfall, d.h. die vorliegende medizinische Diagnose und in rechtlicher Hinsicht die konkret geltenden Versicherungsbedingungen. Erst nach Prüfung dieser Umstände im Einzelfall kann eine konkrete Aussage über das etwaige Vorliegen eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherungsnehmers gegen seine private Krankenversicherung getroffen werden.

Sofern Sie Fragen zu dieser versicherungsrechtlichen Thematik haben oder etwaige Erstattungsansprüche überprüfen lassen wollen, steht Ihnen Herr Rechtsanwalt Rößger gerne zur Verfügung.